11 greseli grave cand pui diagnosticul de dementa

1. Te limitezi la screening.

   “Teste” precum MMSE sunt insuficiente pentru a face diagnosticul diferential. Foloseste cel putin inca o baterie de teste care sa testeze competentele cat mai variate (memoria episodica, nonverbala, verbala, recunoasterea de informatii, functiile executive, orientare in spatiu, fluenta verbala, cititul etc.). Unii pacienti pot avea de exemplu doar memoria episodica afectata, dar pot recunoaste informatii. Recunoasterea de informatii este pastrata la pacientii cu dementa vasculara, dementa cu corpuri Lewy, dementa fronto-temporala sau cu tulburari cognitive minore, dar este afectata la Alzheimer. De asemenea, sunt pacienti care au memoria relativ usor afectata sau intacta, care scoreaza bine la MMSE, dar totusi pot avea dementa. Un astfel de exemplu este dementa fronto-temporala, varianta cu tulburare de comportament, unde conform DSM V pacientul are memoria destul de buna, dar are probleme grave de comportament. Asadar, nu te rezuma doar la MMSE si exploreaza si alte domenii cognitive, dar si comportamentul. Un screening mai bun este MOCA, care nu tinteste doar memoria, ci multe alte functii, precum functiile executive, atentia.

   Poti de asemenea apela cu incredere la un neuropsiholog. Neuropsihologul detine multe baterii de teste, care te pot ajuta sa vezi care sunt exact domeniile afectate. De asemenea, neuropsihologul tine cont si de manifestarile comportamentului si tine discutii amanuntite cu rudele, pt. a exclude si tulburari din viata de zi cu zi. Aplica bateria de teste intr-un alt moment, de exemplu saptamana viitoare. Asa te asiguri ca problema nu este trecatoare, pasagera.

2. Nu tii cont de varsta pacientului.

   Pacientii sub 65 de ani au sanse mai mici sa sufere de Alzheimer, dar au sanse mai mari sa aiba o alta forma de dementa, cum ar fi cea fronto-temporala. Aproximativ 1 din 4 pacienti cu dementa sub 65 de ani pot avea dementa fronto-temporala. Pentru a pune diagnosticul corect trebuie sa stim ca aceasta boala este deseori trecuta cu vederea. Chiar si printre specialisti exista tendinta de a o confunda cu alte tipuri de dementa, precum cea Alzheimer. Acest lucru se intampla pentru ca Alzheimer este cea mai des intalnita forma de dementa. De aceea, exista tendita de a crede ca daca pacientul nu a avut un accident vascular cerebral, sigur are Alzheimer.

3. Nu tii cont de stilul de viata al pacientului.

   De exemplu, o pofta de mancare redusa duce la carente in alimentatie care mimeaza dementa (vezi analizele de sange de la punctul 5). Problemele de somn, mediul toxic la locul de munca pot fi de asemenea factori care amplifica simptomele cognitive. Poate este si o depresie la mijloc.

4. Nu vorbesti cu apartinatorii sau vorbesti doar succint.

   Apelati mereu la apartinatori pentru a clarifica ce competente au pacientii in viata de zi cu zi. Stabilirea evolutiei bolii si a competentelor e cruciala. Intrebati mereu cand au aparut simptomele si rugati-i sa va dea exemple de probleme observate. Fiti atenti daca simptomele coincid temporal cu alte evenimente relevante (de ex. deces in familie, operatii, cazaturi, elimina involuntar urina cum e in cazul hidrocefaliei). Parcursul bolii ne indica deseori diagnosticul diferential: de exemplu, in cazul Alzheimer este un parcurs lent, ascendent al bolii, iar in cazul dementelor vasculare e un parcurs fluctuant (pacientul are momente in care memoria “revine”).  Folositi chestionare cat mai detaliate in acest scop (precum ADCS-MCI ADL in spatiul anglofon). Fiti atenti daca pacientul mai are competente complexe, pe care un bolnav de dementa nu le-ar avea (de ex. folosirea aparatelor electrocasnice, folosirea tehnicii precum telefoanele mobile, are hobby-uri precum uda florile, repara prin casa, citeste si intelege ce citeste). De asemenea, asigurati-va ca apartinatorii de la care faceti rost de informatii sunt surse credibile. Unii apartinatori pot avea chiar ei probleme cognitive, psihice (de ex. sunt depedenti de alcool), au anumite interese sau au prea putin contact cu pacientul.

5. Nu consulti informatiile medicale, prin bilete de externare, tomografii, analize de sange etc.

   Tomografiile iti indica informatii relevante despre gradul atrofiei cerebrale sau gradul microangiopatiei. Gradul “major” sau “accentuat” al atrofiei sau microangiopatiei este un element in plus care atesta dementa. Daca ai dificultati de interpretare, apeleaza la un neurolog sau radiolog. Analizele medicale ne pot indica ce substante pot accentua simptomele si pot mima o dementa. De exemplu hipoglicemia, deficitul de vitamina B, calciu, caliu duc la probleme de concentrare, oboseala, care afecteaza memoria.  Biletele de externare sau istoricul pacientului indica informatii pretioase. Elemente precum o trepanare, probleme are glandei tiroide sau operatii pot duce la simptome, care mimeaza de asemenea dementa.

6. Nu esti atent la tabloul clinic al pacientului.

   Verifica mereu daca pacientul este depresiv sau este constient de problemele cognitive si vrea sa fie testat, dar in viata de zi cu zi reuseste totusi sa actioneze “normal”. Depresia poate duce la probleme de concentrare, care afecteaza memoria sau alte functii cognitive. Un pacient dement, cel putin in fazele medii ale dementei, rareori recunoaste ca are probleme cognitive si deseori nu se prezinta voluntar la testare.

7. Nu tii cont de gradul de educatie al pacientului.

   Pacientii care au doar “cateva clase” sau sunt analfabeti, pot avea din start scoruri reduse la MMSE sau alte teste. De aceea intreaba mereu cat timp a fost la scoala, ce profesie a avut, daca statea bine la matematica sau la citit etc. O acalculie sau alexie pot mima simptomele dementei. De aceea, foloseste in cazul unor astfel de pacienti, teste “nonverbale” cu multe imagini sau simboluri. Explica-i de asemenea instructiunile cat mai simplu, daca e un om “simplu”, si folosind termeni academici daca e o persoana cu studii superioare. Poti folosi inclusiv termeni de specialitate din domeniul pacientului (de ex. daca e medic). Astfel se va simti luat in serios.

8. Nu tii cont de ce are nevoie pacientul in momentul de fata.

   Pacientii au nevoi diferite. Pot veni pentru o testare, dar pot avea alte probleme de fapt: medicale, psihice etc. De aceea, asigura-te ca ii ajuti cu ce trebuie. Un pacient de exemplu depresiv, poate avea nevoie doar de prezenta ta, un confident sau psihoterapie. O testare sub influenta depresei, va fi o situatie in care pacientul poate fi confruntat din nou cu neputinta. Asta ii va scadea si mai mult stima de sine si il va cufunda in depresie. Daca in timpul conversatiei pare sa fie cognitiv normal, asigura-te ca este emotional stabil si apoi testeaza-l.

9. Nu ii comunici diagnosticul si nu discuti consecintele sau ce se va intampla  mai departe.

   O testare amanuntita e ca o operatie. Pacientul trebuie pregatit atat inainte cat si dupa testare. Un pacient care e doar testat, poate fi foarte ingrijorat cu privire la diagnostic. Poate sa aiba probleme de somn si sa fie nelinistit.  De aceea este dreptul lui de a fi informat. Cand este informat trebuie tinut cont de nivelul de educatie (vezi punctul 6). Daca a fost identificat cu o tulburare cognitiva minora (MCI) trebuie sa-i recomanzi o testare preventiva la 6 luni.

10. Esti pe principiul “e batran, merge sa-i dau un diagnostic  din burta”.

    Orice pacient are dreptul la un diagnostic corect. Un diagnostic gresit aduce cu el tratamente inutile, costisitoare. Pacientii, mai ales la varsta a treia, pot primi medicamente cu efecte grave. De aceea, e important sa primeasca tratamente medicale DOAR daca este nevoie. Spre exemplu, un pacient diagnosticat cu Alzheimer, dar care are in realitate o tulburare cognitiva minora, poate primi ani de zile medicamente care duc la reactii adverse si care ii afecteaza calitatea vietii. Nu in ultimul rand, pacientii cu dementa primesc de la cei din jur deseori un stigmat. De aceea, diagnosticul de dementa trebuie dat cu mare grija.

11. Nu le explici apartinatorilor ce ii asteapta si cum sa se comporte.

    Un pacient diagnosticat cu dementa va avea o viata mai usoara, daca apartinatorii vor fi pregatiti pentru viitor. Recomanda-le sa nu il “cocoloseasca” si sa-l lase sa fie activ, acolo unde mai poate. Orice competenta ramasa trebuie cultivata. De exemplu, pacientul trebuie lasat sa ajute la treburile casnice, sa fie implicat in discutii, sa asculte muzica preferata etc.  Astfel, activarea amana avansarea bolii in stadii mai grave. Apartinatorii care izoleaza pacientul dement sau il trateaza ca si cum nu ar fi in stare de nimic, grabesc procesul de imbatranire cognitiva. De asemenea, apartinatorii trebuie sa stie care sunt stadiile bolii si cum sa evite altercatiile. Asta avand in vedere ca dementa este insotita deseori de o schimbare a personalitatii: unii pacienti se pot retrage in sine sau pot fi agresivi. De asemenea, documenteaza-te unde pot primi rudele informatii (de ex. Societatea Romana Alzheimeri) sau pot participa la workshop-uri. Rudele sunt deseori socate sa afle ca dementa nu inseamna doar pierderea memoriei si se simt total nepregatite in fata unui comportament agresiv.

12. Nu esti pregatit sau consideri ca le stii pe toate.

    Nu este o rusine sa nu stii ce sa faci. Lucrul ca specialist presupune o formare continua. De aceea, e necesar sa te informezi regulat de modalitatile corecte de testare sau reabilitare in cazul dementei. Da un diagnostic DOAR conform DSM V si ICD 10, nu da un diagnostic dupa “ureche”. Asigura-te ca nu e un alt tip de dementa, precum cu corpuri Lewy sau fronto-temporala, unde nu memoria este cea mai afectata, ci alte parti (personalitatea, orientarea, halucinatii, atentia etc.). Documenteaza-te regulat, citeste carti de specialitate si asigura-te ca folosesti scale certificate, actualizate. Nu folosi metode care nu au fost dovedite stiintific sau realizate de speciliasti din domeniu.

Multe din greselile de mai sus le poti face si in cazul altor boli. De aceea, asigura-te ca le eviti. Este datoria ta ca specialist! Nu uita, un diagnostic corect duce la o medicatie corecta si la o calitate a vietii sporita! Si bolnavii de dementa au dreptul la asta!